Voltar para: Psicoterapias Breves de Orientação Psicanalítica – 120h
PBOP
Olá caro aspirante a psicanalista tudo bem com você? Vamos iniciar a disciplina de terapia breve de orientação psicanalítica. Esperamos que você possa nesta disciplina aprofundar seus conhecimentos adquiridos até aqui e aprender técnicas de terapias breves na psicanálise.
Caro aluno (a) a psicoterapia ou técnica breve surgiu como um suporte para a resolução de problemas de saúde mental da população. Antes da técnica breve, os meios psicoterapêuticos oferecidos à sociedade não eram muito acessíveis por diversas razões, entre elas, encontravam-se a carência de profissionais para realizar os atendimentos e o alto custo das consultas, impedindo assim que os sujeitos de poucos recursos tivessem acesso aos serviços.
A terapia psicanalítica pode soar contraditório a proposta de falar de terapia breve em psicanálise. No entanto podemos considerar Freud, pai de princípios psicanalíticos da abordagem tradicional, como o precursor e questionador desta abordagem. Várias de suas primeiras análises tiveram duração relativamente breve.
Com o passar dos anos, surgiram outras publicações e, estas traziam novas adaptações à técnica breve. As pesquisas de Ferenczi e Rank, por exemplo, abordavam um caráter menos ortodoxo. Para tanto, buscaram encurtar o tempo da cura psicanalítica a partir do método ativo, onde a “cura” do adoecimento mental era possível quando o paciente percebia que a origem de suas neuroses estavam ligadas ao processo de gestação.
A idéia foi ganhando força a partir das proposições de técnica ativa de Ferenczi (1919) às quais Freud se posicionou favorável reforçando que “o que importa é trazer ao conhecimento do paciente o inconsciente,os impulsos recalcados e desmascarar as resistências” (LOWENKRON, 2006). Com o apoio, ainda, de Otto Rank a terapia breve foi consolidando princípios consistentes até se tornar legitimamente uma abordagem psicoterápica aceita a mais de 70 anos, especialmente a partir de escolas americanas.
Tendo como base os atendimentos breves de Sigmund Freud, surgem no cenário da prática breve Franz Alexander e Thomas French. Estes trouxeram propostas inovadoras, tais como: a adequação da análise de acordo com as necessidades de cada paciente e o tratamento através do “método ativo”. Esta técnica visava, no momento em que o tratamento ficasse estagnado, dar novo impulso ao processo analítico através de diversas imposições ou interdições ao paciente: estimulava-se o paciente a enfrentar seus medos e a renunciar a algumas satisfações neuróticas. Dessa forma, levava os pacientes a enfrentar situações ansiógenas, proibia certos comportamentos propiciadores de gratificações que se constituíam em obstáculos para a sequência do trabalho. Por vezes, fixava precocemente uma data para o término do tratamento.
Outras contribuições relevantes à prática breve foram apresentadas por Malan (considerado o “pai” da psicoterapia focal), nas quais propôs alguns critérios para a indicação da psicoterapia focal. São eles: ter um foco definido, resposta positiva do paciente a esse foco e motivação suficiente para o tratamento. Sifneos e Fiorini enfatizavam que para haver mudanças era preciso ter uma motivação e, a partir desta era possível obter o alívio do sintoma.
Outros nomes célebres na literatura das psicoterapias breves são: Knobel, Gilliéron e Braier. Estes são sem dúvida, as referências mais atuais e importantes que temos sobre as técnicas focais
O propósito da PB é compreender, a partir do discurso do sujeito, qual seria o foco, ou seja, a questão central, para ajudá-lo a retomar seu equilíbrio psíquico.
Ou seja, caro aluno (a), o foco é estabelecido por meio de um recorte no conteúdo trazido pelo paciente, percebido logo nas primeiras entrevistas, estabelecendo preferencialmente um assunto.
A fim de eliminar sintomas, o terapeuta psicanalista poderá estabelecer três etapas para delimitar o foco na PB, que são:
- entender psicodinamicamente a situação atual do paciente;
- atender o ponto de emergência, quer seja a queixa manifesta ou a latente; e
- delimitar a área de conflito a ser trabalhada.
Tales Vilela Santeiro defendeu que a duração da psicoterapia breve em clínicas-escola deve se situar entre nove e 10 sessões, obedecendo ao calendário letivo da escola.
Já para Simon e Yamamoto (2008), essa pode ser feita em duas etapas. A primeira consiste na fase diagnóstica, em que por meio de entrevistas objetivam-se obter dados desde a infância do paciente, além de realizar o planejamento e determinar o número de sessões necessárias de acordo com o caso. Posteriormente, efetuam-se até 12 sessões, sendo estas semanais, caracterizadas pela fase terapêutica.
De acordo com Franchetti (2007), o processo da PB tem duração de três meses a um ano, sendo uma sessão por semana, intervalo necessário para que o paciente possa elaborar melhor o que foi trabalhado.
Apesar das divergências entre os autores, em relação à duração do processo, Mauro Hegenberg defendeu que o número de sessões não define a PB, mas ressaltou que o fator tempo limitado interfere na relação terapeuta paciente, quando comparado com a terapia em longo prazo. Assim, ambos precisam se comprometer com a delimitação do tempo.
O setting fundamenta-se na técnica tradicional, standart, porém com características próprias quanto aos procedimentos.
No início da psicanálise Freud realizou alguns atendimentos rápidos, muitos pacientes até hoje possuem várias necessidades que contrariam os princípios da análise tradicional, como o desejo pela melhora imediata, a disponibilidade de tempo, horários e condições financeiras, entre outras, que os impede de se submeterem a esse processo complexo.
A abordagem psicoanalítica na psicoterapia breve
Respeita o vértice psicanalítico, ou seja, a investigação da transferência, a interpretação, a neutralidade e as associações livres. A resolução de sintomas não é o eixo principal da terapia, mas a busca da compreensão de sentidos. Seus autores de referência são: Malan, seguidor de Balint, na Inglaterra e Gilliéron na Suíça.
Na abordagem da terapia psicodinâmica, que tem Fiorini como bom exemplo, a teoria é de origem psicanalítica, mas o modo de trabalhar difere do vértice psicanalítico descrito acima, sendo mais diretivo e intervencionista.
Caro aluno (a) característica específica da PBOP- PsicoTerapia Breve de Orientação Psicanalítica é se constituir com um foco definido e um tempo limitado argumenta-se que o limite de tempo contribui para tornar a psicoterapia acessível a mais pessoas nas contingências da modernidade (tempo disponível, custos, necessidade de gratificação mais rápida , entre outras).
Mas saiba que um fator determinante da natureza de cada intervenção terapêutica deve ser principalmente a apreciação do tratamento mais adequado às necessidades específicas de cada paciente. Desse modo eliminarmos, porém, este argumento utilitarista para limitarmos o tempo da psicoterapia, só poderemos defender tal limitação por uma única razão: por sabermos que ela contribui para tornar a psicoterapia de curta duração o tratamento escolhido para um determinado grupo de pacientes selecionados, pois nem todo paciente poderá responder o mesmo resultado terapêutico.
a) O (a) analista deve estar atento a conduzir o discurso do paciente dentro dos limites do foco pré acordado entre ambos na entrevista inicial. Na terapia standard o discurso poderá receber contribuições da técnica ativa, aqui na PBOP praticamente deve-se utilizar a técnica para garantir o foco e buscar informações que agilizem o processo. E a livre associação é permitida dentro do foco.
b) Quanto às interpretações, devem ser dadas aquelas que têm a ver com o foco, buscadas na transferência e na extra-transferência. O recurso da extra-transferência serve de suporte na garantia da interpretação, porém quanto mais a interpretação for direcionada à transferência maior eficácia proporcionará. Destaca-se também que o analista deve ter a capacidade de compreender o paciente e ter segurança na sua interpretação, bem como capacidade de organizar um plano terapêutico circunscrito.
c) A base teórica do analista , na PBOP, exige capacidade de raciocínio mais rápido visto que não há tanto tempo disponível para inferir a transferência e fazer a interpretação. Aconselha-se que o analista iniciante na PBOP se utilize da base teórica Freudiana, isto é que “os problemas psicológicos do paciente e os conflitos subjacentes, que devem ser resolvidos ao longo da psicoterapia, devem ser de natureza edipiana ou triangular. Isso implica que as dificuldades encontradas pelo paciente tenham surgido durante a sua infância e comportem um amor pelo genitor do mesmo sexo, que o impede de entrar em competição com ele, na busca do afeto do genitor de sexo oposto. As queixas que disso resultam são apresentadas, pelo paciente, como dificuldades interpessoais bem delimitadas, ou como sintomas bem específicos”.
d) Outra diferença entre as duas terapias é que na PBOP o “insight” se dá na terapia mas a “elaboração” acontece fora da terapia podendo se alongar por dois a três anos. Por que teoricamente o “insight” é um instante em que surge uma compreensão onde “tudo muda”, ou “a perspectiva muda”, ou “tudo se re-encaixa”. Já a “elaboração” é o tempo que o psiquismo precisa para se “readaptar” e pode demorar horas, dias ou anos, independente se está ou não ainda no processo de análise.
e) Parafraseando o tutor do curso em vídeos aulas , gostaria de trazer outra reflexão: que a terapia é breve mas o acolhimento não. Isto quer indicar que empatia, compaixão, dedicação devem estar presentes com a mesma intensidade que na terapia tradicional. Em ambas o paciente precisa se sentir acolhido, respeitado e ouvido na sua condição de sofredor como se a sua frente houvesse uma testemunha das experiências de sofrimento que vem enfrentando .
f) Nem todos os pacientes são indicados para a PBOP por isso é conveniente delinear os critérios de seleção de quais pacientes estão em condições de receber esse tipo de tratamento. Vejamos as bases de idéias de Gillieron ( 2004) onde podemos destacar os seguintes critérios:
- Uma queixa principal circunscrita;
- A presença, em sua história, de uma relação significativa de troca (dar e receber) durante os primeiros anos de vida;
- Uma capacidade de entrar em relação com o entrevistador sem muita dificuldade e de exprimir livremente seus sentimentos durante a primeira entrevista;
- A capacidade de trabalhar com base na interpretação e dela extrair significados e possibilidades de readaptação a novos comportamentos e ordenamentos psíquicos;
- Uma grande motivação para mudar, não somente motivação para buscar alívio de sintomas.
As entrevistas: Uma boa entrevista inicial é garantia de grande parte do sucesso do tratamento, lembrando que “entrevista inicial” não significa que deva ser feita completamente na primeira sessão. Não se trata de um interrogatório monótono e técnico, portanto caro aluno (a) o paciente deve ser deixado à vontade, inicialmente, para falar de seu sofrimento, e aos poucos direciona-lo dentro do foco. A duração pode ir de alguns minutos (mas podendo-se repetir as entrevistas, quando a angústia é muito acentuada e parece insuperável) há uma hora, mas não convém jamais ultrapassar esse limite.
Não se pode esquecer a importância, para o analista, de observar, além do conteúdo falado, o modo de expressão verbal, o nível de evolução afetiva, o grau de adaptação às realidades, a densidade do discurso, a flexibilidade ou rigidez da atitude, os silêncios, entre outros. Uma dica sempre que possível anote as observações.
- O estabelecimento da relação terapêutica;
- A elaboração da história clínica;
- A avaliação diagnóstica e prognóstica;
- A devolução diagnóstico-prognóstica;
- O contrato sobre metas terapêuticas e duração do tratamento;
- A explicitação do método de trabalho e a fixação das demais normas contratuais.
Quanto ao número de entrevistas a se realizar é variável em cada caso, na medida do que for necessário para atingir os fins enunciados. O terapeuta na PBOP assume conscientemente um papel ativo, dirigindo os diversos momentos das entrevistas em função dos objetivos desta fase do procedimento, essencialmente diagnóstica e contratual. Assim também conseguirá formulará perguntas, fornecerá informações para o paciente.
O foco e sua determinação: Na psicoterapia breve o foco indica a direção e o fio condutor do trabalho psicoterapêutico. É o sinal indicativo para a terapia. O conflito focal contém um conflito pré-consciente e superficial que explica a maior parte do material clínico. Em princípio, o foco não deveria apenas permitir uma compreensão psicológica da situação desencadeadora, mas deveria também incluir os acontecimentos traumáticos da biografia do sujeito que fazem com que a dificuldade interna atual surja como repetição de um conflito infantil.
Caro aluno (a) é preciso ressaltar que os detalhes e as raízes biográficas dos distúrbios geralmente só se esclarecem durante a terapia breve ou já no seu final.
Portanto caro (a) aluna a(s) hipótese(s) psicodinâmica(s) se referem a elaboração do psicanalista a respeito do que pode estar acontecendo com o paciente, a respeito do que lhe está causando sofrimento. É a teoria do analista sobre o conflito psíquico de seu paciente.
Para elaborar sua hipótese psicodinâmica o analista deve estar atento às seguintes questões:
- Qual o desejo que está reprimido e que não consegue ser realizado;
- Qual a ansiedade envolvida; onde está a objeto bom e o objeto mau;
- Qual a verdade que não consegue ser conhecida ou sustentada;
- Qual é o padrão de repetição; existe algo que não foi dito e por que.
Portanto futuro terapeuta, perceba que o analista percorre os pontos levantados na entrevista e é bom que fique atento à contratransferência como sinal de alerta e de comunicação. Tanto quanto a determinação do foco, a hipótese psicodinâmica também vai sofrendo confirmações, modificações, acréscimos e negações. Com a prática, porém a escuta analítica se aperfeiçoa e a hipótese sofre menos possibilidades de alterações.
Veja esse vídeo sobre as três estruturas clínicas na psicanálise:
Caro (a) aluna veja a importância do MANEJO CLINICO do terapeuta, que segundo Gillieron (2004): o mesmo afirma que o manejo clínico deve ter presente a seguintes considerações técnicas indicadas para chegar a uma hipótese psicodinâmica, com base nos sinais percebidos na história do paciente durante as entrevistas que explique a natureza do problema psicológico.
- Esboçar, para cada paciente, os critérios que permitam atingir um resultado satisfatório do tratamento;
- Manter-se sempre dentro de um “foco” terapêutico;
- Utilizar confrontações, esclarecimentos e questões que provoquem ansiedade para motivar a introspecção do paciente;
- Examinar a transferência positiva preponderante, para criticar os laços transferenciais parentais precoces, durante a primeira parte da terapia, de modo a criar uma atmosfera onde possam instaurar-se uma aprendizagem e uma experiência emocional corretiva;
- Evitar ativamente traços de caráter como a dependência, a tendência passiva, a tendência de agir impulsivamente, usadas defensivamente pelo paciente para evitar a angústia;- ensinar sistematicamente as técnicas de resolução de problemas, as quais o paciente deve aprender;
- Terminar precocemente a terapia, logo após a obtenção de sinais claros de resolução atual do problema psicológico inicialmente definido.
A avaliação: A avaliação dos resultados terapêuticos nas terapias breves tem por finalidade primordial verificar se estão sendo cumpridos os objetivos fixados.
É mediante a avaliação dos resultados que será possível recolocar a situação do paciente e determinar os passos a serem seguidos a partir desse momento. Portanto a conveniência de que a tarefa avaliatória não fique exclusivamente a cargo do terapeuta, mas que haja participação ativa do paciente. Isso permitirá que a apreciação dos resultados seja enriquecida e possa na maioria das vezes aproximar-se mais da realidade.
A avaliação conjunta deixa no paciente a impressão de que se levou a cabo uma tarefa em comum, a qual tem assim um encerramento cuidadoso, planejado, no qual se aprecia sua opinião. Este último passo inclui a confirmação, por parte do paciente, de suas impressões a respeito dos progressos obtidos, sendo estas ratificadas pelo julgamento do terapeuta, criando-lhe uma sensação de reasseguramento.
A avaliação é, dentro do possível, anunciada e ajustada de antemão com o paciente ao efetuar-se o contrato terapêutico; explica-se quais são seus motivos, como se fará e quais serão as datas de realização das entrevistas de avaliação .
Sobre o término da PBOP: “Apesar de tristes por terminarem um processo que lhes deu segurança e uma relação com alguém que lhes é querido, eles invariavelmente chegam a um ponto onde a conclusão lógica é a de que pouco mais resta a fazer.”(GILLIERON , 2004).
Existem duas atitudes relativas ao fim de uma terapia breve: ou se estabelece desde o princípio um número definido de sessões, ou se deixa em aberto desde o início a duração do tratamento sem determinar um final para o mesmo.
No final da terapia, autores pesquisadores da PBOP aconselham fazer, conforme citado anteriormente, com o paciente, um balanço do que foi e do que não foi conseguido. Em geral, é útil para o paciente chamar-lhe a atenção para a possibilidade de recaídas depois da terapia. Em que em toda evolução existem fases regressivas. A cura é um movimento de idas e vindas em que existem fases com características próprias de dificuldades de superação, situações mais difíceis de serem enfrentadas, aparentando comportamentos desorganizados ou de piora. É como se o paciente, nessas regressões, se refugiasse em períodos anteriores onde se sentia mais seguro e confortável.
Caro aluno (a) fique tranquilo, mas antes de tudo, perceba que a PBOP embora seja breve, vimos que não é tão breve e é tão séria quanto um processo analítico mas profundo. Orientaremos você na supervisão clínica utilizar esta técnica tendo em vista o processo mas rápido para cumprimento desse pilar.
Atualmente pode-se dizer que a Psicoterapia Breve de Orientação Psicanalítica se consolidou em função dos bons resultados obtidos nas diversas experiências relatadas pelos profissionais da área. O atendimento na emergência causadora de sofrimento é uma experiência significativa para o paciente . Talvez, para muitos , a primeira experiência de auto conhecimento ,de reflexão sobre a vida e sobre si mesmo . Acredita-se que alguns pacientes, a partir da TBOP , possam decidir-se por uma análise mais profunda como filosofia de vida e encaminhamento de um projeto de bem estar.
E quanto aos terapeutas, segundo Yalom (2006): “somos guardiões de segredos . Todos os dias os pacientes nos honram com seus segredos , frequentemente nunca antes compartilhados . Receber tais segredos é um privilégio concedido a poucos […] somos parteiras do nascimento de algo novo , libertador e enobrecedor .” Que a decisão pela TBOP não desqualifique o trabalho e a cura dos pacientes .
NESTA DISCIPLINA VOCÊ DEVERÁ REALIZAR TRÊS FICHAMENTOS IMPORTANTES E OBRIGATÓRIOS PARA SUA A FINALIZAÇÃO DESTA DISCIPLINA NA FORMAÇÃO. CONFORME OS TEXTOS ABAIXO:
Psicoterapia Breve – Os critérios de indicação e contraindicação para a sua utilização
Sobre o conceito de contratransferência
O Setting analítico na clínica cotidiana PSICANALÍTICA – PBOP
Como sugestão deixamos esse vídeo sobre a transferência e o caso dora:
TEXTOS APENAS COMPLEMENTARES A DISCIPLINA:
Aula 3 – Psicoterapia Breve de Orientação Psicanalítica
DESENVOLVIMENTO EGÓICO E MANIFESTAÇÕES
SINTOMÁTICAS LIVRO – Eduardo-alberto-brayer-psicoterapia-breve-de-orientacao-psicanalitica
